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试管婴儿生殖力储备基因检测卵子库项目公益医助

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月经来时身体情况（有异样或不适必填）

卵泡总数（月经首日B超检查）
1-23-45-78-1112-1515个以上无正常排卵未检查

距上一次促排卵时间（使用促排卵针剂或药物）
3月内4-5个月6个月或以上未进行促排卵

是否有遗传疾病
是否

是否有传染性疾病
是否

近期是否抽烟喝酒或熬夜（10日内）
是否

是否有使用抗生素类药品近两周内
是否

信息补齐 （历史医讯籍贯工作岗位以及其他需补充内容）

如有医院检查（2MB限制/每图）

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常规体检血常规精液常规B超检查染色体检查传染性疾病筛查

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病例附件1 病例附件2 病例附件3
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常规体检血常规妇科常规B超（内膜）检查激素六项基础卵泡总数AFC传染性疾病筛查

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病例附件1 病例附件2 病例附件3
病例附件4 病例附件5 病例附件6

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是否

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会面内容
新咨询体检套餐变更

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女客户血型
ABABO未测

女客户净身高（厘米）

女客户体重（公斤）

女客户出生日期（证件）
项目类型（单选）
二代试管婴儿三代试管婴儿生殖力储备包成功系列

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是否有双胞胎的意愿
可以考虑不考虑都可以暂不确定

末次月经（必填）

月经情况（继续时间/周期等）

卵泡总数（月经首日或次日B超检查）
1-23-45-78-1112-1515个以上无正常排卵未检查

距上一次促排卵时间（使用促排卵针剂或药物）
3月内4-5个月6个月或以上未进行促排卵

是否有遗传疾病
否是

是否有传染性疾病
否是

近期是否抽烟喝酒或熬夜（10日内）
否是

是否有使用抗生素类药品近三周内
否是

调理信息 （一个月内服用过的调理药物与剂量）

药物应用 （三个月内服用过的其他药物与计量）

信息补齐 （历史医讯、工作及生活环境和个人情况的描述）

近期检查报告如有（4MB限制/每图）